中国长期照护出路之二 · 解读习近平的 “长期照护保障制度”, 看清路在何方
2018年11月30日13时54分38秒(浏览次数293)
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前几天刊登：《 中国长期照护出路之一 · 急需检讨的 “医养结合” 》一文 （点击蓝色字体阅读），作者首先回顾了 “ 医养结合 ” ， 这个目前已经对中国的老年服务产生了重要影响的中国特色的概念的由来，并指出在实践中，医养结合既不能满足失能老人生活照料和康复护理的服务需要，也不利于在中国建立以社会保险为核心的筹资机制，并引用多方权威数据，详细论及 “ 医养结合 ” 制造的服务误区和筹资误区。
今天的续篇，作者通过归纳和总结长期照护制度的历史演进，以及荷兰、德国和日本的长期照护服务和保险的经验，试图借他山之石，以及结合重温并解读最高领导人在16年中央政治局的发言：「要 “ 落实支持养老服务业发展的政策措施 ” ，建立 “ 相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度 ” 」，试图探索一条在中国可行的老年服务和长期照护之路。
三、长期照护的历史演进和国际经验
按照以上的理论分析，实际上，并不是一个人一过法定的老龄界限（譬如 60 岁或 65 岁），就需要国家和社会多多益善地给予关怀和照顾，因为这并不符合 “ 健康老龄化 ” 和 “ 积极老龄化 ” 的现代理念。
按照社会学的理论，对一个人或一个群体给予过多、过分的关照，恰恰是一种歧视的表现。但是，一个人迈入老龄的门槛后，不管是否生病，毕竟在生理机能上迟早会进入一个日益衰退的过程。在这个过程中，老年人的自理能力会变得越来越差。
因此，在这个此长彼消的过程中，国家和社会就应该根据需要对老年人施以援手，以各种措施弥补他们能力的部分丧失乃至全部丧失，但目标仍然是 “ 确保缺乏自理能力的人，能根据个人的优先选择，保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严 ” 。
国家和社会对失能老人施以援手的各种政策措施，概括起来，就是我们接下去要讨论的 “ 长期照护制度 ” 。
（一）长期照护制度的历史演进
1982 年，为了提请国际社会和各国政府关注人口老龄化快速增长的趋势， 呼吁国际合作，联合国在维也纳召开了第一次老龄问题世界大会。会议指出：自 60 年代以来，随着人类平均寿命不断延长和自然出生率显著下降，世界上老年人越来越多，占总人口的比重越来越大。
在一些发达国家，人口老龄化的问题尤为突出。老龄化进程的迅猛发展，使医疗服务和医疗保险的压力大增。研究表明： 发达国家自 20 世纪 70 年代以来，医疗费用之所以大幅增长，除了医疗技术发展的影响之外，人口老龄化乃是主要的原因（崔玄、李玲、陈秋霖，2011 ）。
显而易见的原因就是，“ 老年群体是疾病、特别是慢性病的高发群体 ”（穆光宗，2016 ）。这个判断与前述世界卫生组织对中国的判断是一致的，只是在时间上，中国稍缓。
坊间传说，一个人临终前一个月或几个月所花费的医疗费用，常常是其一生医疗费用的 70% 。但是，进一步的研究说明，造成老年人临终前的医疗费用大幅上升的原因，其实主要增加的是护理费用（杨燕绥、于淼，2014 ）。
更进一步的研究证实，其实老年人生命后期，因生理功能的逐渐丧失而需 要的护理，并不是医院中的临床护理，而是生活照料和康复护理。这里所说的康复护理，其目标不在于 “ 治愈疾病 ” ，而在于延缓老年人病情的发展，并尽可能地维持老年人的功能发挥。
从某种意义上说，这一类康复护理的技术门槛是较低的，因此，照护者 ——— 正式的或非正式的 ——— 经过短时间培训即可承担。同时，一个专业从事长期照护的团队，与医疗机构的配置也不一样，通常包括注册护士、营养师、康复师、社会工作者、心理咨询师，等等，当然基本的团队 成员是直接提供照护的护理员，而医生则并不是长期照护团队的 “ 标配 ” 。
在日本，经过长达 10 年的探索，上述生活照料和康复护理，被从医疗服务中分离出来，再整合起来，形成了一个称为 “ 介护 ” 的独立的新专业或新职业。 中日同文同源，“ 介护 ” 之 “ 介 ” ，在中文意境中，即 “ 中介 ” ——— “ 处于两者之间 ” ， 引申意则可为 “ 介绍 ” “ 介助 ” ——— “ 从旁辅助 ” 。
因此，所谓介护，一方面是指在日常生活中衣食住行等方面的帮助，另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。在理念上，“ 介护 ” 强调的是自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本的人权的尊重（日本介护工作研究所，2009 ）。这与健康老龄化和积极老龄化的价值判断，完全一致。
在实践中，“ 介护 ” 则侧重于照顾老人的日常生活起居，尤其是为独立生活有困难的老人提供帮助。 必须强调的是，长期照护从（日本的）医疗服务中独立出来后，被归属于社会服务的范畴。两者的区别显而易见：作为社会服务的长期照护，是在老年服务机构而不是在医疗机构中实现的。这样做的目的之一，就是经济学最为关注的节约成本。
“ 建立老年照护制度，提供价格相对低廉的照护设施和服务，以节省昂贵的医疗支出，确实是一种非常有效的办法（裴晓梅、房莉杰，2010 ：48 - 49 ）。”
与日本的学者交流得知，日本 20 世纪 90 年代的研究证明：同样的服务，放在医疗机构和老年服务机构，前者的成本平均是后者的 7 倍。
Long - Term Care 中的 “ Care ”，在社会福利理论中，是一个常见的专用名词。国内的研究常常提到：“ 长期照护 ”一词的由来，应该与 20 世纪后期,英国福利制度改革中的 “ 社区照顾 ”（ Community Care ）一词有直接的关系（尹尚菁，2011 ；施巍巍，2009 ）。
在那个年代，欧洲国家有一个普遍的公共政策取向，就是 “ 以在经济理性主义的气候下，用政治压力削减开支为特征 ”（霍普金斯等，2004：34 ）。即将原来由政府统一管理的福利服务，转移到社区，由社会化、私营化的小型社会服务机构来运作。这样做的目的很明确，就是要降低服务成本。
（二）长期照护服务催生长期照护保险
20 世纪 60 年代以来，伴随着老年人口寿命延长，同步发展的还有四种社 会变迁，这就是：少子化、家庭小型化、职业妇女增多和医药费用上涨。上述五种发展趋势的共同作用，促成了发达国家长期照护保险制度的出台（戴卫东，2016 ）。
国内有学者认为：“ 尽管所有发达国家都提供长期照护服务，但截至 20 世纪末，只有五个国家实施的长期照护服务体系，是在法律的框架下建立起来的， 这些国家是奥地利、德国、荷兰、以色列和日本。这些国家通过立法，改变了传统的受制于预算的服务项目提供方式，把长期照护服务以保险项目的方式，重新组织起来，赋予了公民在必要时获得服务的权利。”（裴晓梅、房莉杰，2010 ）
这个说法，常常被另一些专家归纳为：世界上只有五个国家采用社会保险的方式，为长期照护筹措资金。
从理论上说，社会保险的模式可以分为 “ 俾斯麦式 ” 和 “ 贝弗里奇式 ” （丁纯，2009 ）。以上引文中提及的 “ 保险项目的方式 ” ，应该属于 “ 俾斯麦式 ” 的制度模式，而国内学者常说的 “ 税收模式 ” 则是 “ 贝弗里奇式 ” 的制度模式。
著名的 “ 贝弗里奇报告 ” 的标题，其实就是 “ 国民保险及相关服务 ” 。把后者排除在 “ 保险项目（社会保险）” 之外，至少是不准确。
当然，类似的制度，早期都是从医疗保险衍生出来的 “ 护理保险 ” 。譬如荷兰于 20 世纪 60 年代后期出台的《特殊医疗费用支出法》，最初只是医疗保险立法的一个组成部分，而且只支持机构服务。后来，服务的范围逐渐从临床护理扩大到了日常生活照顾，所用的概念也逐渐从 “ 护理 ” 演变为 “ 照护 ” 。
慷慨的保险给付，使荷兰 10% 的老年人和残疾者，可以住在各类护理机构中（裴晓梅、 房莉杰，2010 ）。但是随着人口老龄化的进程加快，医疗保险费用不断攀升，于是便出现了新的改革思路，即认为 “ 照料护理费用应考虑其他筹资方式 ”（戴卫东，2016 ）。如前所述，最后的选择则是与医疗保险分离的俾斯麦式的长期照护保险模式。
在德国，其健康保险体系，原本就严格区分“疾病”（ Illness ) 与“监护”（ Cus - todial Care ），因急性病患导致的医疗护理费用，由疾病保险基金提供，而疾病保险基金对因失能导致的长期监护费用，则支持有限，主要靠社会救助制度支付。
但这样的制度安排显然会造成很多问题，亟需改革，这是促成德国长期护理保险制度出台的直接原因（郝君富、李心愉，2014 ）。 德国在 20 世纪 90 年代建立的长期照护保险，是一项独立的社会保险制度，由雇主和雇员双方每月各交工资的 0.975% 作为保险费。资金存入专门运营医疗保险基金的银行，并由医疗保险机构管理相关的行政和财政事务。
在使用时，对申请者有一定的限制，即有一段为期数月的观察期，须待认定确实需要照护时才能使用。资格审查委托给德国医疗保险的医疗服务机构（ MDK ），由医生、护士和长期照护的专职人员来进行评定。
德国的制度适用范围比较广，不是仅限于老年人，任何年龄的参保者，只要被认定确实需要照护，就可以得到服务（中欧社会保障合作项目办公室，2008 ）。德国的长期照护服务，目前主要由私营的社会服务机构来提供，内容包括居家服务和机构服务。
日本在 21 世纪初建立的长期照护保险，即介护保险，也选择了 “ 俾斯麦式 ” 社会保险制度。作为一项独立的社会保险制度，其特点有四：
其一，保险的对象明确限定为老年人，其他年龄段的社会成员，即使有照护的需要，也不包括在内。
其二，筹资模式是 “ 保险＋福利 ” ，即保险支出一半来自政府财政，另一半来自保险费。公民从 40 岁才开始缴纳保险费。
其三，保险直接向被确认有需要的公民提供照护服务，但有需要者也可以选择现金给付，但金额只有接受服务的费用的一半。
其四，日本的长期照护服务，目前主要由民间机构 （ NPO ）来提供；包括居家服务和机构服务（ 日本介护工作研究所，2009 ）。在日本的长期照护体系中，确实有前面所述的 “ 护理院 ” 这一环节。
经与日本学者交流获悉，按照国际经验，在一个国家的健康服务体系中：
首先，要有一个扎根于基层的健康管理体系；
其次，要有一个致力于疾病的诊断、治疗、手术和医学研究的综合性或专科医院的体系；
再次，应该有一个广泛而普及的康复医院体系；
最后，应该有一个长期照护体系。
日本的护理院，实际上起的康复医院的作用。当老年人疾病急性发作时，会被送到综合性或专科医院进行诊治，但住院治疗的时间有限，一般只有 7 - 10 天；当病情得到控制后，就会转到康复医院性质的护理院进行康复疗养，但也有时间限制，一般为 1 - 2 个月；当健康状况稳定后，老人就要回到老年服务机构或家中，接受长期照护。
所以，护理院实际上是一个介于治疗和照护之间、过渡性质的老年服务机构。
将医养结合这个中国特色的概念，与国际上有关老年服务和长期照护的共识性价值理念相比较，可以发现：长期照护试图以较低成本的服务，来降低政府、社会和失能老人及其家属的负担，而医养结合却要维持高成本的 “ 住院模式 ” ，使政府、社会和大部分失能老人感受重压；
长期照护服务和保险，是为了减轻医疗服务和保险的负担，但医养结合却是医疗行业 “ 主动 ” 向养老行业伸手为自己 “加负” ；
再如，长期照护倡导让失能老人获得良好的支持性环境，以保证他们有尊严的生活，并继续个人发展，但医养结合却要给他们贴上 “ 病人 ” “ 患者 ” 的标签，而被封闭在医院模式的病区病房中；
最后，长期照护试图将失能老人的生活照料和康复护理，从医疗服务中分离出来，形成一个独立的新专业、新职业，但医养结合则要将两者混为一谈，以便继续走 “ 医疗中心主义 ” 的老路……
综上所述，长期照护服务和长期照护保险，是世界各国为应对人口老龄化 的结构性的社会变迁，而采取的政策措施和制度安排。社会结构和功能的分化，专业和职业的分工细化，永远是社会进步的体现。长期照护服务的出现，就是将对失能老人的生活照料和康复护理，从医疗服务中分离出来，形成一个 独立的新专业、新职业。
新专业和新职业需要资金支持，所以长期照护保险作为第五大保险应运而生。就此而言，将长期照护服务和医疗服务，长期照护保险和医疗保险加以明确的区分，也是社会进步的表现。
四、结语
本文从一开始，就开门见山地数落 “ 医养结合 ” 的种种不是。接下来，又从世界卫生组织倡导的 “ 健康 ” 概念入手，介绍了健康老龄化、积极老年化和老年人长期照护等具有国际共识性的基本理念。在此基础上，归纳和总结了长期照护制度的历史演进，介绍了荷兰、德国和日本的长期照护服务和保险的经验，最终目的，是试图探索一条适合中国国情的老年服务和长期照护之路。
然而，虽然本文已经苦口婆心地再三论证 “ 医养结合 ” 之说不可取，但基于 中国文化中 “ 大一统 ” 的传统观念，可能仍然会有人提出这样的问题：既然医疗服务和长期照护都涉及老年人的基本需要，缺一不可，为什么不能 “ 结合 ” 或 “ 融合 ” 呢？ 从理论上说，在社会政策领域讲 “ 结合 ” 乃至 “ 融合 ” ，必然涉及 “ 有机整合 ” 这么一个概念。
但是必须要强调，所谓有机整合，必要的前提是结构分化，而结构分化的目的是功能分化。
本文开始时就提出：首先要辨清由医疗服务机构提供的、以疾病治疗为主要目标的医疗服务，和由老年服务机构提供的、以生活照护为主要目标的老年服务，并不是一回事，这就是所谓的结构分化和功能分化。在结构和功能充分分化的基础上，通过不同的结构之间的功能耦合，才有可能实现 “ 整体大于部分之和 ” 的有机整合。
在前文中，我们提到了最高领导人关于 “ 建立长期照护保障制度 ” 的指示。 2016 年 5 月 27 日，中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策，举行了第三十二次集体学习。在会上，领导人在讲话中指出：要 “ 落实支持养老服务业发展的政策措施 ” ，建立 “ 相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度 ” 。
在领导人讲话中，给这项制度加了一个定语，即 “ 相关保险和福利及救助相衔接的 ” 。对于这个定语，也许可以有两种理解：其一，把 “ 保险和福利及 救助 ” 理解为三种社会保障手段。保险和救助主要用于筹资，而福利主要强调服务。
这就是说，长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障，是一个国内学术界常说的 “ 大保障 ” 概念。其二，把 “ 保险和福利及救助 ” 都理解为筹资手段，其中的 “ 保险 ” 可以是社会保险，也可以是商业保险。
从筹资的角度看 “ 福利 ” ，则应该是社会津贴。因此，在实践中，长期照护保障制度的筹资模式可能是 “ 混合式 ” 的。 根据以上的分析，并针对近年来中国实施老年服务和长期照护的经验和教训，可以认为，领导人提出的长期照护保障，应该是一个有机整合 “ 大保障 ” 的概念：
第一，使用 “ 保障 ” 一词，是要把用于筹资的保险、补贴等资金保障手段和用于生活照料和护理、康复的服务保障手段放到同一个概念框架中，并实现无缝链接，使二者融为一体；
第二，在筹资方面，广开门路，以社会保险为主，再将商业保险、政府补贴、社会救助、公益慈善等手段，可以用的都用上，以 “ 混合模式 ” 为不同收入水平的社会群体，设置目标一致而路径各异的资金筹措渠道；
第三，在服务方面，要着力引导老年服务机构将机构、社区、居家三个层面整合为一体，向 “ 中档设施、小型适用、专业水准、优质服务、融入社区，惠至居家 ” 的方向发展；
第四，实现的 “ 大保障 ” 的组织保证，需要各相关政府部门，包括财政部、人力资源和社会保障部、民政部、卫生健康委员会等通力合作，避免 “ 三个和尚没水喝 ” 的尴尬，以求达致多方共赢。 如前所述，在领导人的讲话中，提出了一个有机整合的 “ 大保障 ” 体系，实际上，这才是走出 “ 医养结合 ” 的误区后，中国的老年服务和长期照护努力的方向。
后记
自昨天刊出《 中国长期照护出路之一 · 急需检讨的 “医养结合” 》一文后，收到不少回响，有兴趣的同仁可点击文章看最后的评论，在此不赘。但想节选两个没有在留言区出现的不同意见，供大家一并参考。期望大家继续各抒己见，百花齐放、理性探讨，相信像本文作者唐钧老师般有建设性的建议，以及各养老同仁在实践中的总结，会为政府在制定政策时，提供更多元化的施政参考。
「文章引经据典，费心了，但我觉得医养结合挺好的，是需求。因为我就想给我老妈找个医养结合的养老院，省得病了还得带出去看病，现在看病多麻烦呀，挂号排队，看病等着。可是这样的养老院还不好找，所以我说是需求，个人见解。」
「我基本同意文章作者的观点，这是一篇有实地调研的总结，目前我们也调研过一些养老机构，基本养老机构都设置卫生室，但照护过程中叠加医疗介入的内容后，的确存在一些弊端。比如：医疗和养老服务对应的监管主体，支付主体，服务主体，消费主体都有差异，其中的监管要求和服务内容都不同，很难在规模化运营中做好混业经营的模式。
目前上海的机构实践医养结合当前的困扰是，一个养老机构有民政和卫健委两个条线管理，分管不同内容，增加配置运营成本。做得好的机构类似文中提到的国企背景，成本和收益不能形成长期可持续的服务，因其性价比成为上海老人首选，另一类高端养老机构配置的医护服务，上海部分老年人把自住房屋出租，入住高端养老机构，每月除支付入驻费用外还有盈余，也是不愁消费市场。
但放在其它二三线城市，这种高端养老很难推行。另外调研的一些中机构，如养老公寓，二百多张床位，只能配置医务室，如紧邻地段医院的机构，一般运营得很好，入住率高，责任界定清晰，老人付费也没有疑问。如没有外围医务服务支持，就像我最近调研的一家，目前医务室没有审批下来，竟然连采血验血也成难题。」
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